Fibrillation atriale et syndrome coronarien aigu
La fibrillation atriale (FA) et la maladie coronarienne sont deux pathologies qui coexistent fréquemment chez un même patient. La FA serait présente chez 10 % des patients ayant une pathologie coronarienne tandis qu’entre 20 et 40 % des patients atteints de FA ont ou développeront une pathologie coronaire.(1) Les patients atteints de FA et présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) représentent un véritable défi clinique sur les plans diagnostique, pronostique et thérapeutique.(1)
A quels risques sont exposés les patients atteints de FA et d’une maladie coronarienne ?
Les patients atteints à la fois de FA et d’un SCA présenteraient un risque accru de mortalité notamment car ils sont plus susceptibles d’être âgés et d’avoir des comorbidités.(1,2) Dans un vaste registre de la population danoise, il a également été démontré que les patients avec un SCA associé à une FA présentaient un taux d’accident vasculaire cérébral (AVC) plus élevé et un plus fort risque d’évènements hémorragiques que les patients sans FA.(1)
Par ailleurs, chacune de ces deux pathologies favoriserait la survenue et la progression de l’autre.(2) La FA pourrait induire de l’athérosclérose, la formation d’un caillot et une inadéquation entre l’apport sanguin et la consommation d’oxygène, qui entrainerait ou exacerberait la maladie coronarienne. A l’inverse, la pathologie coronarienne et plus particulièrement un SCA pourraient générer des circuits de réentrée, une activité ectopique focale et un remodelage neuronal, qui favoriseraient la FA.(2)
Chez un patient atteint de FA, la présence d’une maladie coronarienne ou d’un antécédant d’infarctus du myocarde augmente d’un point le score CHA2DS2-VASc qui évalue le risque thromboembolique du patient.(3)
Comment traiter un patient atteint de FA et d’un SCA ?
Le principal dilemme concerne le choix du traitement antithrombotique car les évènements ischémiques qui surviennent lors de la FA ou d’un SCA requièrent différentes classes médicamenteuses pour leur prévention.(1) Les anticoagulants oraux (ACO) sont indiqués pour la prévention des complications thromboemboliques de la FA, tandis qu’une bithérapie par antiagrégants plaquettaires (aspirine et inhibiteur P2Y12) prévient les complications liées à une intervention coronarienne percutanée (ICP).(1) La stratégie antithrombotique est à adapter en fonction du profil de risque du patient, qui prend en considération le risque d’AVC ischémique/embolie systémique, le risque d’évènements coronariens ischémiques et le risque hémorragique lié au traitement antithrombotique.(1,3)
Actuellement, la Société Européenne de Cardiologie recommande 6 à 12 mois de traitement par un ACO et un antiagrégant plaquettaire (préférentiellement un inhibiteur P2Y12), avec ou sans l’addition d’aspirine à court-terme, suivie par une monothérapie à long-terme par ACO, voir Figure 1.(3,4)
Figure 1 : Stratégie thérapeutique chez le patient avec FA et SCA(3)
Les flèches pleines représentent la stratégie par défaut ; les flèches graduées / pointillées indiquent les modifications du traitement en fonction des risques ischémiques et hémorragiques du patient.
*Pour le choix de l’ACO, se conformer aux recommandations de la Haute Autorité de Santé en vigueur.
AOD : anticoagulant oral direct ; ACO : anticoagulant oral ; AVK : antivitamine K ; ICP : intervention coronarienne percutanée ; INR : international normalized ratio ; SCA : syndrome coronarien aigu.
Références :
1. Greco A and Capodanno D. Therapeutic uncertainties: first finding of atrial fibrillation in acute coronary syndrome. Eur Heart J Suppl. 2022 Nov 12;24(Suppl I):I43-I46.
2. Liang F, Wang Y. Coronary heart disease and atrial fibrillation: a vicious cycle. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2021 Jan 1;320(1):H1-H12.
3. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42(5):373-498.
4. Fanaroff AC et al. Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease: A Long-Term Perspective on the Need for Combined Antithrombotic Therapy. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Dec;14(12):e011232.
Réf PP-UNP-FRA-1828 - CV-FR-2300204-NP - Septembre 2023
