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Fibrillation atriale et comorbidités cardiovasculaires

La prise en charge de la fibrillation atriale chez les patients atteints de comorbidités cardiovasculaires.

La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent chez l’adulte.(1) D’après l’étude observationnelle prospective européenne PREFER in AF, la plupart des patients qui en sont atteints présentent d’autres comorbidités cardiovasculaires, tels que l’hypertension artérielle (HTA) (~70 %), la maladie coronarienne (~25 %), le diabète (~20 %) et l’insuffisance cardiaque (IC) (~20 %).(2)

Comment évaluer le risque thromboembolique des patients atteints de FA et de comorbidités cardiovasculaires ? 

L’évaluation du risque thromboembolique des patients atteints de FA s’effectue à l’aide du score CHA2DS2-VASc qui prend en considération les comorbidités cardiovasculaires : IC, HTA, diabète, maladie vasculaire et antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) et/ou d’accident ischémique transitoire (AIT) et/ou d’évènements thromboemboliques, voir Tableau 1.(1) Ce risque évolue avec l’âge et l’acquisition de nouvelles comorbidités et doit donc être ré-évalué régulièrement.(1,3) Chez plus de 600 000 patients français atteints de FA et sans facteur de risque autre que l’âge et le sexe, il a ainsi été démontré que le score CHAD2DS2-VASc de suivi et la variation entre le score de suivi et celui de départ était de meilleurs facteurs prédictifs de l’AVC que le score de départ.(3) 

Tableau 1 : Score CHA2DS2-VASc(1)

FA et comorbidité cardiovasculaire

AIT : accident ischémique transitoire ; AVC : accident vasculaire cérébral ; HTA : hypertension artérielle ; IDM : infarctus du myocarde.

Chez les patients atteints de FA avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 2 pour les hommes et ≥ 3 pour les femmes, un traitement anticoagulant oral (ACO) est recommandé pour la prévention de l’AVC. Ce traitement peut également être envisagé chez les patients atteints de FA avec un score CHA2DS2-VASc égal à 1 pour les hommes et égal à 2 pour les femmes.(1)

Quel est l’impact des comorbidités cardiovasculaires chez les patients atteints de FA ?

Hypertension
Chez les patients avec une FA, l’hypertension augmente significativement le risque d’AVC ou d’embolie systémique (risque relatif = 2,0 ; IC à 95 % = 1,6 - 2,5)(4) et parmi ceux traités par anticoagulants, l’HTA augmente le risque d’hémorragie intracérébrale.(5) Le contrôle de la pression artérielle est essentiel pour diminuer ces risques.(5) La pression artérielle cible pour les patients recevant des ACO devrait être inférieure à au moins 140/90 mmHg et idéalement, inférieure à 130/80 mmHg.(5)

Maladie coronarienne
Les patients atteints de FA présenteraient un risque plus élevé d’infarctus du myocarde avec ou sans élévation du segment ST et 10 à 15 % d’entre eux subissent une intervention coronarienne percutanée (ICP) pour une maladie coronarienne.(1) La balance entre les risques d’AVC ischémique/d’embolie systémique, d’évènements coronariens ischémiques et d’hémorragie en lien avec un traitement antithrombotique nécessite d’être minutieusement étudiée chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) ou bénéficiant d’une ICP.(1) Actuellement, les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie préconisent chez les patients avec de la FA et un SCA bénéficiant d’une ICP non compliquée, l’arrêt précoce de l’aspirine et la poursuite d’une bithérapie avec un ACO et un inhibiteur P2Y12 jusqu’à 12 mois, si le risque de thrombose du stent est faible ou le risque hémorragique prévaut sur le risque de thrombose du stent.(1)

 

Figure 1 : Stratégie thérapeutique chez le patient avec FA et SCA(1)

fa

Les flèches pleines représentent la stratégie par défaut ; les flèches graduées / pointillées indiquent les modifications du traitement en fonction des risques ischémiques et hémorragiques du patient. 
*Pour le choix de l’ACO, se conformer aux recommandations de la Haute Autorité de Santé en vigueur.
 AOD : anticoagulant oral direct ; ACO : anticoagulant oral ; AVK : antivitamine K ; ICP : intervention coronarienne percutanée ; INR : international normalized ratio ; SCA : syndrome coronarien aigu.


Insuffisance cardiaque
La FA et l’IC sont deux pathologies interconnectées possédant des facteurs de risque et des mécanismes physiopathologiques communs.(6) La combinaison d’une IC à fraction d’éjection réduite avec la FA double le risque d’AVC en comparaison avec la FA seule.(6) L’effet des anticoagulants oraux directs pour traiter la FA ne semble pas différer chez les patients présentant une IC.(1,6) La gestion du contrôle du rythme, en revanche, peut s’avérer délicate.(6) Pour les patients présentant une IC et de la FA, la fréquence cardiaque cible habituellement recommandée est de 110 battements/min.(1,6)

Quel est le suivi du patient atteint de FA et présentant des comorbidités cardiovasculaires ?

Les comorbidités et les facteurs de risque cardiovasculaire évoluent avec le temps et doivent être surveillés au même titre que la FA. Du fait de leur impact sur le risque thromboembolique et hémorragique du patient, une réévaluation régulière est recommandée afin d’adapter la prise en charge, si nécessaire.(1,3)

Références :  
1. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373 498.
2. Kirchhof P et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboembolic events-European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace. 2014;16(1):6-14.
3. Fauchier L et al. Incident comorbidities, aging and the risk of stroke in 608,108 patients with atrial fibrillation: a nationwide analysis. J Clin Med. 2020 Apr; 9(4): 1234.
4. Shadi Y & Hooman K. Stratifying stroke risk in atrial fibrillation beyond clinical risk scores. Stroke. 2017;48:2665-70. 
5. Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021-104.
6. Kotecha D & Piccini JP. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do? Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3250-7.

Réf PP-UNP-FRA-1823 - CV-FR-2300198-NP - Septembre 2023