Fibrillation atriale et antécédents d’accident ischémique transitoire et d’AVC
En France, environ 30 000 décès par accident vasculaire cérébral (AVC) surviennent chaque année, plaçant l’AVC en tête des causes de mortalité chez la femme et en troisième position chez l’homme.(1) Une étude française a démontré que 30% des AVC ischémiques survenaient chez des patients atteints de fibrillation atriale (FA), nouvellement diagnostiquée dans un tiers des cas.(2)
Pourquoi et comment rechercher une FA après la survenue d’un AIT/AVC ?
Chez les patients ayant eu un premier AVC ischémique, la présence concomitante de FA augmente le risque de récidive d’AVC dans la première année et constitue un facteur prédictif de mortalité à 30 jours et à un an.(3) Le risque de récidive est multiplié par 5 chez les patients nouvellement diagnostiqués avec de la FA (ratio de risque = 5,6 ; IC à 95% = 3,4-9,1).(4) et un retard diagnostique de la FA après un premier épisode d’AVC ischémique augmenterait de plus de 50% le risque de récidive comparativement aux patients dont la FA avait déjà été diagnostiquée.(5)
Selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de 2020, un électrocardiogramme (ECG) de courte durée d’au moins 24 heures, suivi le plus rapidement possible d’un monitoring ECG d’au moins 72 heures est recommandé chez les patients ayant fait un AVC ischémique aigu ou un accident ischémique transitoire (AIT) afin de dépister et de prendre en charge une éventuelle FA. Chez certains patients estimés à risque de développer une FA après avoir fait un AVC (par exemple, les personnes âgées ou les patients présentant des indices de remodelage de l’oreillette gauche), une surveillance supplémentaire par des moniteurs ECG non invasifs de longue durée ou par des moniteurs cardiaques implantables doit être envisagée.(6) En effet, la probabilité de détecter un épisode de FA après un AVC cryptogénique est plus importante avec un moniteur cardiaque implantable qu’avec un surveillance classique par ECG.(7)
Comment mettre en place un traitement anticoagulant oral après un AVC ou AIT ?
La prévention secondaire post-AIT ou post-AVC a pour but de réduire le risque de survenue d'évènements vasculaires tels que la récidive d’AVC ou encore l'infarctus du myocarde.(8)
En l’absence d’essais cliniques randomisés pour orienter le délai optimal de (re)démarrage d’un traitement par anticoagulant oral direct (AOD) après un AIT/AVC chez les patients atteints de FA et éligibles à ce type de traitement, des recommandations pratiques basées sur un avis d’experts ont été élaborés en 2021 par l’European Heart Rhythm Association.(6,9) Le délai d’initiation ou de reprise de l’AOD dépend du type d’évènement et de sa sévérité (Tableau 1). Un traitement par aspirine pourra être instauré jusqu’à l’introduction de l’AOD, aussi bien après un AIT qu’un AVC.(9)
Au vu de la complexité clinique de chacune de ces situations, une approche multidisciplinaire est recommandée, impliquant les médecins neuro-vasculaires, les cardiologues et les patients.(6,9)
Tableau 1 : Modalités d’initiation ou de reprise d’un AOD après AIT/AVC ischémique sans transformation hémorragique chez les patients diagnostiqués d’une FA(9)
*Ne (re)démarrer l’AOD qu’en l’absence de contre-indications et si la taille de l’AVC ne risque pas d’augmenter substantiellement le risque de transformation hémorragique secondaire. Envisager des délais plus courts pour la (re)prise de l’AOD en cas de risque de récidive d’AVC très élevé (par exemple en cas de thrombus de l’appendice auriculaire gauche) et sans transformation hémorragique à l’imagerie cérébrale de suivi (scanner ou IRM).
Références :
1. Lecoffre C et al. L’accident vasculaire cérébral en France : patients hospitalisés pour AVC en 2014 et évolutions 2008-2014. BEH 2017;5:84-94.
2. Gabet A et al. Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation: Characteristics and Time Trends 2006 to 2017 in the Dijon Stroke Registry. Stroke 2021 Jun;52(6):2077-2085.
3. Marini C et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke. 2005 Jun;36(6):1115-9
4. Kamel H et al. Detection of Atrial Fibrillation After Stroke and the Risk of Recurrent Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(8):726-31.
5. Chou PS et al. Delayed diagnosis of atrial fibrillation after first-ever stroke increases recurrent stroke risk: A 5-year nationwide follow-up study. Intern Med J. 2018 Jun;48(6):661-667.
6. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42(5):373-498.
7. Sanna T et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-86.
8. Mondolini P et al. Traitement de l’accident vasculaire cérébral. Pharmacie clinique et thérapeutique 2018. Partie VII. Pathologie neurologique et psychiatrique. Chapitre 41.
9. Steffel J et al. 2021 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace (2021) 00,1-65.
Réf PP-UNP-FRA-1790 - CV-FR-2300183-NP - Septembre 2023
