Maladie thromboembolique veineuse et initiation du traitement anticoagulant
Après le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), un traitement anticoagulant doit être rapidement initié, pour une durée minimale de 3 mois (grade 1+).(1) Les enjeux du traitement anticoagulant sont doubles, prévenir le risque de récidive d’un évènement thromboembolique tout en minimisant le risque de saignement lié à la prise du traitement.(2)
Quels sont les enjeux liés à l’initiation du traitement anticoagulant dans la cadre d’une MTEV ?
Plusieurs études ont montré que le risque de récidive d’un évènement thromboembolique était maximal immédiatement après la survenue de l’évènement initial et que ce risque diminuait progressivement avec le temps. Chez des patients recevant un traitement anticoagulant après un évènement thromboembolique, la majorité des récurrences survenait dans les 2-3 semaines après l’initiation du traitement avec 26% des récidives dans les 7 jours suivant l’évènement initial, 62% dans les 2 semaines et 72% dans les 3 semaines.(2)
En parallèle, les complications hémorragiques du traitement anticoagulant oral sont plus susceptibles de se produire dans les premiers jours ou semaines de son instauration, particulièrement en cas de traitement par un antivitamine K (AVK).(2,3)
La phase d’initiation du traitement anticoagulant est donc cruciale chez les patients atteints de MTEV, et requiert d’obtenir rapidement une anticoagulation optimale.(2)
Comment anticiper le risque de récidive et de saignements ?
L’anticipation du risque de récidive d’un évènement thromboembolique ou du risque hémorragique intègre l’identification des facteurs de risque du patient pour chacune de ces situations cliniques.(4,5)
Les facteurs de risque de récidive d’une thrombose veineuse profonde (TVP) après un premier épisode incluent(4) :
- Le sexe masculin
- Un âge avancé
- L’obésité
- Des taux de D-dimères élevés
- Un groupe sanguin différent de O
- Le développement précoce d’un syndrome post-thrombotique
- Une TVP de localisation proximale
- La persistance d’une thrombose veineuse résiduelle à l’échodoppler
La Société de pneumologie de langue française (SPLF) a listé des facteurs de risque de récidive thromboembolique à prendre en considération pour déterminer la durée optimale du traitement anticoagulant du patient. Ils sont qualifiés de transitoire (par exemple : une chirurgie avec anesthésie générale, un voyage de plus de 6 heures ou une grossesse) ou persistant (par exemple : un cancer actif ou une thrombophilie sévère) et définis comme mineur ou majeur en fonction de leur impact sur la décision de stopper ou de prolonger le traitement anticoagulant.(1)
Les facteurs de risque de saignement lors de la prise d’un traitement anticoagulant sont(5) :
- Le sexe féminin
- Un âge avancé
- Une hypertension artérielle
- Un antécédent d’accident vasculaire cérébral
- Un ulcère gastrique
- L’abus d’alcool
- Un antécédent de saignement
- Une insuffisance rénale
- Un cancer actif
- Une maladie du foie
- L’intensité ciblée du traitement anticoagulant
- Un mauvais contrôle de l’anticoagulation
Quelles sont les modalités de surveillance du traitement anticoagulant oral lors de son initiation ?
A l’instauration d’un traitement par AVK, la SPLF recommande une surveillance par la mesure de l’international normalized ratio (INR) avec un INR cible entre 2 et 3 (grade 1+).(1) Concernant les anticoagulants oraux directs, il est préconisé de ne pas surveiller l’activité anticoagulante lors de leur instauration (grade 1-), sauf en cas d’hémorragie majeure ou de procédure invasive non programmée qui nécessitent que leur activité soit dosée (grade 1+).(1)
Références :
1. Sanchez O et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir. 2019 Feb;36(2):249-83.
2. Hass B et al. Treatment of venous thromboembolism – effects of different therapeutic strategies on bleeding and recurrence rates and considerations for future anticoagulant management. Thromb J. 2012;10(1):24.
3. Klok FA et al. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J 2016;48:1369–76.
4. Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2018;39(47):4208-18.
5. Klok FA et al. Predicting anticoagulant-related bleeding in patients with venous thromboembolism: a clinically oriented review. Eur Respir J. 2015;45(1):201-10.
Réf PP-UNP-FRA-1824 - CV-FR-2300199-NP - Septembre 2023
